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DRGs付費是當前國際公認最先進的醫(yī)保支付方式，在多個國家取得成功的應用經驗。

浙江DRGs點數付費探索工作起步較早，2016以來，先后有金華、衢州、臺州3個設區(qū)市和德清、瑞安等縣級統(tǒng)籌區(qū)開展試點工作。

近日，浙江省醫(yī)療保障局會同省財政廳、省衛(wèi)生健康委員會制定《浙江省基本醫(yī)療保險住院費用DRGs點數付費暫行辦法》（以下簡稱《辦法》）。

《辦法》明確，參保人員基本醫(yī)療保險待遇不受此辦法調整，本辦法所稱醫(yī)?；鹗侵附y(tǒng)籌區(qū)用于支付住院醫(yī)療費用的基本醫(yī)療保險基金。

什么是DRGs點數法？

不同于醫(yī)?，F行對醫(yī)院按項目付費的結算辦法，DRGs點數法是按照疾病種類、嚴重程度、治療手段等因素，先把疾病分為若干組，然后根據歷史數據設定每組的點數，醫(yī)院每收治一個病人就能得到相應點數，每一個點數的價值（即點值）是根據醫(yī)?；鹉甓戎С隹傤~除以本統(tǒng)籌區(qū)所有醫(yī)院的總點數得出的，年底醫(yī)保部門根據各家醫(yī)院得到的總點數乘以點值，計算得出每個醫(yī)院實際應得費用。就相當于以前生產隊計工分，“醫(yī)保定工分、醫(yī)院掙工分”。

DRGs點數付費施行后，將對大家看病結算帶來什么便利，又有什么影響？一起來了解——

DRGs標準由省級醫(yī)保部門、衛(wèi)生健康部門聯合頒布并實行動態(tài)調整。

全省統(tǒng)一執(zhí)行國家頒布的疾病分類、手術操作、診療項目、藥品分類、醫(yī)用耗材編碼、病案首頁等標準。

各設區(qū)市結合本地實際，對實行按床日付費的住院醫(yī)療服務，納入相應的床日DRG管理。

這樣設計，統(tǒng)一全省DRGs技術標準，避免制度再次碎片化。

DRGs點數由設區(qū)市醫(yī)保部門以全市為單位進行計算。

基準點數以歷史發(fā)生的合理費用數據為主要依據。除床日DRG外，各DRG的基準點數=該DRG住院均次費用÷全部DRG住院均次費用*100（計算結果保留4位小數）。

各類床日DRG的基準點數=該床日付費標準÷全部DRG住院均次費用*100（計算結果保留4位小數）。

差異系數可按醫(yī)院等級、人頭人次比、個人負擔水平、歷史發(fā)生費用、縣鄉(xiāng)兩級疾病診療目錄落實情況等依據進行設定，具體方法由設區(qū)市結合實際確定。對費用差異不大的DRG，可逐步取消差異系數，實現同病同價。根據中醫(yī)藥服務特點，探索實行中西醫(yī)同病同效同價。

具體病例的點數計算方式

住院過程完整的某病例點數=對應的DRG基準點數*DRG差異系數；住院過程不完整的某病例點數=對應的DRG基準點數*DRG差異系數*（該病例實際發(fā)生醫(yī)療費用÷對應的DRG住院均次費用），最高不得超過該DRG基準點數。

床日DRG某病例總點數=床日DRG基準點數*該病例住院天數。

對于雖因病施治但費用過高或過低的病例、病例數過少（原則上少于5例）或無法分入DRG的病例，由醫(yī)保部門組織專家進行特病單議，確定相應點數。

對于參保人員在出院后15日內，再次以同一DRG住院且無合理理由的，原則上將前一次住院獲得的點數進行減半計算（惡性腫瘤放、化療等情況除外）。

這樣設計，考慮了醫(yī)院新技術的發(fā)展，也避免了醫(yī)院可能會出現的分解住院、修改診斷結論、升級診斷和操作編碼等情況的發(fā)生。

統(tǒng)籌區(qū)定點醫(yī)療機構發(fā)生的住院醫(yī)療費以及異地參保人員在統(tǒng)籌區(qū)定點醫(yī)療機構住院產生的費用如何結算管理？

統(tǒng)籌區(qū)定點醫(yī)療機構發(fā)生的所有住院醫(yī)療費用均納入DRGs付費管理，含異地參保人員在本統(tǒng)籌區(qū)定點醫(yī)療機構住院的直接結算費用。

各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保經辦機構進行醫(yī)?；鹪露阮A付、年度結算。

統(tǒng)籌區(qū)內及省內異地結算的醫(yī)?；穑露阮A付比例原則上不低于85%。具體辦法由各設區(qū)市結合當地實際制定。

這樣設計，醫(yī)院收治本地、異地住院病人得到的費用一致，避免醫(yī)院挑選收治外地參保病人。

統(tǒng)籌區(qū)經辦機構與本地定點醫(yī)療機構結算辦法

1. 統(tǒng)籌區(qū)DRGs點值

統(tǒng)籌區(qū)DRGs點值=年度DRGs費用結算總額÷年度總點數。

年度DRGs費用結算總額=統(tǒng)籌區(qū)參保人員在本地住院的總費用-統(tǒng)籌區(qū)參保人員在本地住院按項目付費報銷的醫(yī)保基金總額+醫(yī)?；鹉甓葲Q算總額-統(tǒng)籌區(qū)參保人員在異地住院的醫(yī)保基金支出總額+異地參保人員在本統(tǒng)籌區(qū)住院直接結算的總費用+自費結算病人的住院總費用。

醫(yī)?；鹉甓葲Q算總額=醫(yī)?；鹉瓿蹩傤~預算+預算調整額±統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保基金分擔（留用）金額。

統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)?；鸱謸粲茫┙痤~=〔統(tǒng)籌區(qū)參保人員住院按項目付費報銷的醫(yī)?；鹂傤~（含本統(tǒng)籌區(qū)參保人員異地就醫(yī)部分）-（醫(yī)?；鹉瓿蹩傤~預算+預算調整額）〕*分擔（留用）比例。（計算結果取正數）

年度總點數=統(tǒng)籌區(qū)所有醫(yī)療機構的年度總點數之和。

2. 對各醫(yī)療機構的年度清算

某醫(yī)療機構年度清算費用=某醫(yī)療機構年度DRGs費用結算總額-收治直接結算住院病人個人支付部分的費用總額-收治自費結算病人住院的費用總額-月度已預付總額-收治跨省異地結算病人住院已預撥的費用總額-該醫(yī)療機構全年審核扣款總額。

某醫(yī)療機構年度DRGs費用結算總額=某醫(yī)療機構年度總點數*統(tǒng)籌區(qū)DRGs點值。

某醫(yī)療機構年度總點數=醫(yī)療機構收治本地和異地病人全部住院病例的總點數±考核獎罰點數。

各定點醫(yī)療機構要規(guī)范臨床診療行為，因病施治、合理用藥，不得增加參保人員的個人負擔，個人政策范圍費用比例原則上控制在15%以內。

來源：浙江在線

千島湖新聞網　　編輯：于一