學(xué)者訪談錄：構(gòu)筑“三支柱”實(shí)現(xiàn)醫(yī)保的全民覆蓋
――孫祁祥教授答客問(wèn)
■不久前，在北京大學(xué)舉辦的“CCISSR（賽瑟）論壇?2007”上，北大中國(guó)保險(xiǎn)與社會(huì)保障研究中心（CCISSR）主任孫祁祥教授作了“中國(guó)醫(yī)療保障體制改革的思考”的主旨發(fā)言，建議采取“三支柱”的醫(yī)療保障制度框架，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保的全民覆蓋，引起與會(huì)者和媒體的濃厚興趣。為此，《思想者》專程采訪了孫祁祥教授。
目前醫(yī)保體制存在的關(guān)鍵問(wèn)題
《思想者》：大家都說(shuō)今年是“醫(yī)保年”，醫(yī)療保障體制改革是目前大家極為關(guān)注的焦點(diǎn)話題，我國(guó)醫(yī)保的“不確定性”迫使百姓捂緊錢袋不敢放心消費(fèi)，由此也影響了國(guó)民經(jīng)濟(jì)的健康發(fā)展。您在“賽瑟論壇”上的發(fā)言中，提出“構(gòu)筑‘三支柱’實(shí)現(xiàn)醫(yī)保的全民覆蓋”的建議，我們覺(jué)得很實(shí)在，您能否具體地給我們解讀一下？
孫祁祥：這個(gè)建議實(shí)際上是我和我的同事們及學(xué)生共同研究的一個(gè)階段性成果。我們通過(guò)調(diào)研，在分析目前我國(guó)醫(yī)保體制的問(wèn)題及成因的基礎(chǔ)上，提出了“保證人人享有基本醫(yī)療保障，同時(shí)滿足公眾差異化保障需求，以提高全體國(guó)民的健康水平”的改革目標(biāo)，并建議通過(guò)構(gòu)筑“公共醫(yī)療保險(xiǎn)、社會(huì)醫(yī)療救助和商業(yè)健康保險(xiǎn)”有機(jī)結(jié)合的醫(yī)療保障制度來(lái)實(shí)現(xiàn)全民覆蓋。
《思想者》：對(duì)于目前醫(yī)保體制存在的問(wèn)題，比如：藥費(fèi)高、看病難、醫(yī)患關(guān)系緊張……有的單位員工看病高額報(bào)銷，但有些貧困家庭依然因無(wú)力墊付大病的全額醫(yī)療費(fèi)用而放棄求醫(yī)……對(duì)此我們普通百姓有著切身體會(huì)，但從大思路上卻很難一下子說(shuō)清楚。您認(rèn)為問(wèn)題究竟出在哪兒？
孫祁祥：概括起來(lái)說(shuō)，目前醫(yī)保體系存在五大問(wèn)題：一是保障覆蓋不足。無(wú)論是城市還是農(nóng)村，大部分人口還沒(méi)有被正式醫(yī)療保障制度所覆蓋，而商業(yè)健康保險(xiǎn)一般主要集中在城市的少部分中高收入者。二是保障力度不夠。比如城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)不存在應(yīng)對(duì)巨額醫(yī)療費(fèi)用的止損機(jī)制，從而部分喪失了保障功能。三是費(fèi)用控制不力。在目前的醫(yī)療保障制度安排中，代表患者利益的第三方購(gòu)買者談判能力不強(qiáng)，對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者難以形成有效的約束；醫(yī)療服務(wù)提供者的支付機(jī)制存在缺陷，難以控制醫(yī)療費(fèi)用的攀升。此外，醫(yī)保體制改革與醫(yī)療服務(wù)體制、藥品流通體制等改革不配套，造成不正常的醫(yī)療費(fèi)用攀升，這也進(jìn)一步弱化了制度的保障功能。四是運(yùn)行效率不高。醫(yī)療保險(xiǎn)基金的統(tǒng)籌層次過(guò)低，降低了風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)的效果，增加了管理成本。五是保障制度不公。這主要表現(xiàn)為不同制度之間的保障水平差別很大；繳費(fèi)不公平，經(jīng)濟(jì)狀況相似，繳費(fèi)卻不同。由于收入信息扭曲，造成籌資的累退性。這些問(wèn)題帶來(lái)的直接結(jié)果就是看病難，看病貴。
《思想者》：請(qǐng)教一個(gè)小問(wèn)題，您說(shuō)的造成籌資的累退性，是指醫(yī)?；I資中實(shí)際上存在著收入越高負(fù)擔(dān)越小，收入越低反而負(fù)擔(dān)越大的現(xiàn)象？
孫祁祥：是的。
“三支柱”醫(yī)保改革的具體思路
《思想者》：既然目前醫(yī)保體系存在著五大問(wèn)題，那么，您認(rèn)為我們的醫(yī)保體制究竟該怎么改革？怎么做才能保障公平？如何讓困難群體真正享受到醫(yī)保的實(shí)惠？
孫祁祥：醫(yī)保制度改革的目標(biāo)是：保證人人享有基本醫(yī)療保障，同時(shí)滿足民眾的差異化保障需求，以提高全體國(guó)民的健康水平。所以，醫(yī)保制度改革應(yīng)當(dāng)遵循以下原則：首先是公平性原則。所有居民，不分城鄉(xiāng)，都應(yīng)當(dāng)普遍而平等地獲得基本醫(yī)療保障。但在政府資源稀缺的條件下，應(yīng)當(dāng)將資源更多地分配給困難群體。其次是多層次原則。既考慮人們?cè)卺t(yī)療保障方面的共性需求，也考慮其差異化需求。第三是循序漸進(jìn)原則。先通過(guò)不同層面的制度安排實(shí)現(xiàn)全面覆蓋；待條件成熟時(shí)，再考慮不同制度之間的整合。第四是可持續(xù)發(fā)展原則。醫(yī)療保障水平應(yīng)與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)。五是協(xié)調(diào)性原則。醫(yī)療保障制度改革應(yīng)與醫(yī)療服務(wù)體制和藥品流通體制改革相協(xié)調(diào)；醫(yī)保改革方案的制定應(yīng)當(dāng)超越部門利益之爭(zhēng)，方案的執(zhí)行也需要各個(gè)部門之間的協(xié)調(diào)與合作。
《思想者》：能具體解釋一下你們提出的“三支柱”醫(yī)保制度改革的具體思路嗎？
孫祁祥：“三支柱”的框架是這樣的：公共醫(yī)療保險(xiǎn)包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療以及城鎮(zhèn)居民基本保險(xiǎn)三個(gè)部分。第一部分主要覆蓋城鎮(zhèn)正式部門工作的職工。第二部分應(yīng)將合作醫(yī)療從自愿型改為強(qiáng)制型，覆蓋全體農(nóng)民。第三部分主要用于彌補(bǔ)第一部分難以覆蓋全體城鎮(zhèn)居民的缺陷，使大量非正式部門靈活就業(yè)的人員，以及不屬于離退休人員的老齡人口和少年兒童基本醫(yī)療得到保障。
實(shí)行制度化的社會(huì)醫(yī)療救助體系，由政府通過(guò)稅收進(jìn)行籌資，對(duì)經(jīng)濟(jì)困難和發(fā)生巨額醫(yī)療費(fèi)用的病人的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行減免。社會(huì)醫(yī)療救助基金發(fā)揮著最后安全網(wǎng)和社會(huì)穩(wěn)定器的作用，在世界許多國(guó)家都有相類似的制度。
商業(yè)健康保險(xiǎn)對(duì)所有的居民開放，主要保障在社會(huì)保障計(jì)劃中沒(méi)有涵蓋或涵蓋不充分的項(xiàng)目，由此與社會(huì)保險(xiǎn)保障項(xiàng)目構(gòu)成補(bǔ)充關(guān)系，以滿足人們更高層次的醫(yī)療保障需求。
《思想者》：你們的醫(yī)保制度設(shè)計(jì)對(duì)困難群體還有哪些具體的實(shí)施步驟？
孫祁祥：根據(jù)我們的制度設(shè)計(jì)，最終需要通過(guò)“公共醫(yī)療保險(xiǎn)＋社會(huì)醫(yī)療救助”的方式實(shí)行全面覆蓋。為避免貧困成為獲得醫(yī)療服務(wù)的障礙，必須進(jìn)一步完善社會(huì)醫(yī)療救助制度，擴(kuò)大救助范圍，社會(huì)醫(yī)療救助的對(duì)象除了當(dāng)?shù)氐牡褪杖刖用褚酝猓€應(yīng)當(dāng)把農(nóng)民工群體包括進(jìn)來(lái)。醫(yī)療救助要逐步與公共醫(yī)療保險(xiǎn)相互配合，主要免除醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃參加者共擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用?，F(xiàn)階段公共醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制尚不健全，可以考慮通過(guò)定點(diǎn)醫(yī)院直接為困難群體提供服務(wù)的做法。另外，鄉(xiāng)村地區(qū)也應(yīng)盡快建立和完善醫(yī)療救助機(jī)制。
實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)與農(nóng)村醫(yī)保的均等化
《思想者》：大家還對(duì)您在演講中提到的不同制度的整合問(wèn)題很感興趣。
孫祁祥：我談的是在“三支柱”的醫(yī)療保障制度框架實(shí)現(xiàn)全民覆蓋以后，還要考慮不同制度之間的整合，最終實(shí)現(xiàn)不同制度框架下保障水平“多重標(biāo)準(zhǔn)”向“單一標(biāo)準(zhǔn)”的轉(zhuǎn)化。
我們認(rèn)為，當(dāng)前在城鎮(zhèn)同時(shí)開展職工和居民兩種醫(yī)療保險(xiǎn)是為了實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)療保障的權(quán)宜之計(jì)。在未來(lái)?xiàng)l件成熟時(shí)，城鎮(zhèn)的兩種社會(huì)保險(xiǎn)制度應(yīng)當(dāng)走向并軌，并由政府通過(guò)稅收籌資，替代一部分個(gè)人的繳費(fèi)責(zé)任。
從醫(yī)療保障體系的管理角度看，將醫(yī)療救助基金同醫(yī)療保險(xiǎn)基金整合，有利于在各地區(qū)形成醫(yī)療服務(wù)的單一購(gòu)買者。醫(yī)療服務(wù)的單一購(gòu)買者有利于費(fèi)用控制。這樣，主管醫(yī)療救助的民政部門可以將精力放在其擅長(zhǎng)的困難人群甄別和受益者對(duì)象確定上，而把基金支出管理和醫(yī)療服務(wù)購(gòu)買的職責(zé)交給醫(yī)療保險(xiǎn)基金，這樣做將更有利于整個(gè)醫(yī)療保障體系的平穩(wěn)運(yùn)作。
實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度與農(nóng)村醫(yī)療保障制度整合的主導(dǎo)思想是：在未來(lái)一段時(shí)間內(nèi)，穩(wěn)定城鎮(zhèn)醫(yī)療保障水平，提高農(nóng)村醫(yī)療保障水平。待條件成熟以后，逐步實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)與農(nóng)村醫(yī)療保障的均等化。
《思想者》：謝謝。（田心）
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社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是由國(guó)家通過(guò)立法強(qiáng)制實(shí)施的，為解決勞動(dòng)者及其家屬因醫(yī)療、負(fù)傷、生育而暫時(shí)喪失勞動(dòng)能力后的治療和生活問(wèn)題，由國(guó)家給予適當(dāng)經(jīng)濟(jì)幫助和醫(yī)療服務(wù)的一種社會(huì)保障制度。
來(lái)源：中國(guó)青年報(bào)
千島湖新聞網(wǎng) 責(zé)任編輯：姜智榮
